Hôpital: un malaise structurel

Tout le monde aime les médecins et infirmier(e)s hospitaliers, c’est une affaire entendue. Tout le monde soutient donc leurs revendications lorsqu’ils réclament plus de moyens, particulièrement aux urgences. Les “people” qui cosignent une lettre ouverte à Emmanuel Macron, en forme de pétition en faveur de l’hôpital, ont donc raison. Comme tout le monde, ils pensent qu’il faut secourir médecins et infirmières qui sont là pour nous secourir et nous maintenir en vie, parfois au prix d’exploits médicaux, et se plaignent de n’avoir pas les moyens de le faire. La santé de tous est évidemment une grande cause nationale, et doit être prioritaire. Il se trouve d’ailleurs qu’elle l’est, ça tombe bien!

Un système de soins généreux et équitable

Sans ressortir les clichés sur le meilleur système de santé du monde, on peut faire quelques constats. Primo, la part des dépenses de santé restant à la charge des ménages Français est de 7,5% seulement. Aucun pays de l’OCDE ne fait mieux! Bien sûr tout cela est financé par cotisations et mutuelles, qui sont in fine payées par le public. Mais il suffit de comparer la situation d’un malade du cancer dans notre pays, pris en charge intégralement pour des soins de pointe, et celle d’un américain obligé de s’endetter pour sauver sa peau (les frais médicaux sont la première cause de faillite personnelle aux USA), pour mesurer la performance du système français.

Au delà du taux de remboursement, la France n’a pas non plus à rougir du niveau de ses dépenses totales. Sans être record, elles sont au dessus de la moyenne européenne avec 11,1% du PIB. Bien sûr on peut toujours faire plus et mieux lorsque la santé de la population est en jeu. D’ailleurs le gouvernement vient de renoncer à rétablir l’équilibre des comptes de la sécurité sociale dans l’immédiat. Le déficit tournera autour de 5 Milliards d’euros cette année et la suivante. L’équilibre est reporté à 2023… au prochain quinquennat, impact de la crise des gilets jaunes oblige. Certes, mais tout cela ne change pas la condition des personnels hospitaliers, répondront les syndicats comme les généreux pétitionnaires.

Budgets: le dialogue de sourds

Qu’en est-il exactement de la situation des hôpitaux? Des chiffres d’abord. L’autorisation de dépense des hôpitaux sera cette année en croissance de 2,1%, contre 2,3% en 2019. Les deux chiffres s’additionnant, c’est beaucoup sur deux ans selon Madame Buzyn, la ministre. Pas du tout, répondent les syndicats. La croissance naturelle des dépenses étant supérieure à 4%, cette “progression” de leur budget reviendrait à demander aux hôpitaux 800 millions d’économies supplémentaires. Cela ressemble à un dialogue de sourd, et on comprend que cela débouche sur une grève de la moitié des services d’urgence.

Si l’on essaye de faire la part des choses, on peut noter que le taux de “croissance naturelle” mis en avant par les professionnels de santé correspond à un maintien du processus de soins en l’état. C’est à dire que si l’on continue à faire fonctionner l’hôpital comme il fonctionne jusqu’ici, il faudra 4% de moyens financiers en plus pour répondre à la demande de soins. Mais chacun a eu l’occasion de constater pour lui-même ou l’un de ses proches, que l’hospitalisation évolue, que l’on pratique de plus en plus d’opérations en ambulatoire, c’est à dire en renvoyant les patients le soir même chez eux, où ils sont pris en charge par la médecine de ville. Les pratiques hospitalières évoluant, il est logique que les besoins financiers s’y adaptent. D’autant que le gouvernement, pour tenter de résoudre la crise des urgences, a adopté un plan qui devrait pousser encore plus loin cette logique de chirurgie ambulatoire. La prise en charge à domicile étant beaucoup plus confortable pour le patient, et moins coûteuse pour la sécurité sociale, que le maintien à l’hôpital. Il n’est donc pas illogique que le gouvernement souhaite investir en priorité pour favoriser la synergie entre hôpital et médecine de ville. C’est le sens du plan présenté par la ministre pour répondre à la crise des urgences.

Encore plusieurs années de pénurie

Il est aussi utile de s’intéresser à ce que recouvrent exactement les chiffres. Au delà des formules convenues du genre “Grenelle de la Santé” ou “Plan Marshall pour l’hôpital”, les grévistes des urgences et les pétitionnaires réclament la création massive de lits supplémentaires et de postes dans les hôpitaux. Notons que la création de lits en soi ne rime à rien, s’il n’y a pas le personnel médical nécessaire autour. Or c’est bien là le problème. Le personnel médical n’est pas là. Pas par manque de créations de postes, mais par manque de candidats. On est obligé de faire travailler dans les hôpitaux des médecins étrangers, en CDD, pour faire face à la pénurie de médecins. C’est la conséquence de l’application obtuse, pendant des années, d’un numerus clausus dans les études médicales, par la volonté, ou l’inertie, conjointe de professionnels de santé désireux initialement de contrôler l’accès à la profession, et de gouvernements incapables d’anticiper sur la démographie médicale. Le numerus clausus a été levé, mais il faut une dizaine d’années pour former un médecin, et l’on devrait donc retrouver un équilibre de l’offre et de la demande d’ici une décennie. En attendant, il faut faire avec une situation de pénurie, qui varie selon les régions. Au nom du libéralisme, par refus d’imposer des contraintes aux médecins, dont la clientèle est pourtant solvabilisée par la collectivité, on a laissé se créer un peu partout des déserts médicaux. Dans certaines régions, les patients ne peuvent même plus trouver un médecin traitant lorsque le leur prend sa retraite… Et la pénurie pourrait encore s’aggraver si les pays européens qui nous fournissent en médecins se décident à prendre des mesures pour les garder chez eux. Ce que tente déjà de faire la Roumanie, qui leur garantit maintenant des salaires nettement supérieurs aux salaires moyens du pays, pour les conserver.

Du coup, “créer des lits” à l’hôpital n’est donc pas si simple, même si l’on est prêt à y mettre le prix. En revanche, pour progresser, il faut aussi se poser quelques questions difficiles. Et d’abord celle de l’organisation. Comment décharger les services d’urgence, en renvoyant les patients pour lesquels c’est plus logique vers la médecine de ville? Pense-t-on réellement que tous les services hospitaliers soient tous en même temps débordés dans la même proportion? Poser la question c’est déjà avoir la réponse. Evidemment la situation varie beaucoup d’un service à l’autre, d’un moment à l’autre. Mais aussi d’un plateau à l’autre. Il n’est pas rare de voir qu’on fasse les mêmes opérations en privé et en public, parfois avec les mêmes chirurgiens, mais un effectif médical et paramédical variant du simple au double. Chacun a pu constater en fréquentant les hôpitaux que dans certains services on est bien souvent loin du plein emploi des personnels. Il y a donc évidemment un problème de réorganisation. De réaffectation des effectifs au profit des services qui en ont le plus besoin, les urgences en particulier. De mobilité à l’intérieur de l’hôpital. De redéfinition des besoins service par service, pour tenir compte de la pénurie temporaire de personnel. Ce n’est pas faire insulte aux personnels soignants, qui dans l’ensemble se démènent autant qu’ils le peuvent, que de l’envisager.

Bien sûr les hôpitaux n’ont pas attendu les journalistes ou les pétitionnaires pour se réorganiser. Un peu partout les responsables se démènent pour répondre au mieux à la demande de soins. Les personnels sacrifient leurs temps libres, parfois même leur propre santé, par dévouement.

Mais la réorganisation massive qu’exige une situation extrêmement critique pour plusieurs années encore, est trop souvent bloquée par les inerties syndicales, et les égoïsmes corporatistes ou personnels. Il est indispensable que tous les acteurs du dossier, l’Etat comme les organisations syndicales et professionnelles, acceptent d’aborder cette question de la réorganisation générale de notre système de soins sans arrière-pensée, dans l’hôpital et hors de l’hôpital, en combinant le public et le privé, les soins à l’hôpital et les soins à domicile… pour préserver un système qui reste d’une efficacité, d’une générosité et d’une équité exceptionnelles. Et qui le restera si on lui en donne les moyens… pas seulement financiers.

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